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吸毒人群的抗病毒治疗

2017-11-09 艾友网

如何使吸毒人群的抗病毒治疗最优化目前还面临许多挑战。吸毒人群存在毒品成瘾性、潜在的依从性困难等问题,特别是静脉注射吸毒人群常合并TB、HCV、HBV感染以及反复发生的细菌感染等。许多合并感染是由于使用了不洁注射针具导致的,例如皮肤和软组织感染、心脏瓣膜感染(心内膜炎)、HBV、HCV、肾小球肾炎并引起肾衰竭及长期血液高黏稠状态形的卒中等。同时,由于酗酒和精神障碍的发生,更需要制定特殊策略以帮助吸毒人群能够得到适当的医疗护这些策略包括提供适当的治疗、及时的社会救助服务及减少危害策略等。

资料明确显示:吸毒人群是能够有效地用抗病毒药物的,在持续的关怀和治疗中,与有静脉吸毒史的人员一样具有良好的治疗效果。目前普遍认为毒品的应用并不降低艾滋)治疗的效果,一些对已经戒毒的人员和正在吸毒人员开展的研究表明,两者的依从性、病毒载量下降的程度及CD4+ T淋巴细胞计数的升高程度均相当。因此,不应将是否进行毒品替代治疗作为开始ART的先决条件。吸毒人员可以通过有效的社会干预和支持网络(包括卫生蔓工作者、同伴教员以及其他外展服务团队等))获得良好的依从性。

ART不仅对吸毒人群的健康有益,而且可以降低HIV传播的风险。从公共卫生角度来说,为吸毒人群提供治疗并使其维持治疗的重要原因之一就是防止具有高危行为的人进一步向普通人群,传播HIV。没有高危行为的妇女通常是被其HIV阳性配偶感染的,不知自身情况的女性怀孕后由于没有接受母婴阻断治疗而将感染又传播给孩子。有效地开展外展工作,找到吸毒者并对其进行美沙酮(毒品替代)治疗可以有效降低高危行为,对吸毒人群进行系统的护理和治疗将会对限制HIV流行起到很重要的作用。

使患者具有良好抗病毒治疗依从性的最重要因素之一是医护人员对他们的态度。当患者相信医护人员是真正为其利益考虑时,患者和医护人员之间就会互相尊重和信赖,促使患者继续使用医师开具的药方。医护人员必须认识到这种作用的重要性,消极甚至歧视的态度将破坏患者接受治疗的信心和勇气,以及对医师的信任。

由于吸毒人群可能会经常由不同的机构和部门进如戒毒所、监狱、美沙酮门诊、社区抗病毒治疗服务机构等,所以应确保患者在各机构均能获得持续的HIV关怀和抗病毒治疗。保持不同机构之间抗病毒治疗转诊的顺畅和服务的连贯性,对于保证吸毒人群抗病毒治疗效果起至关重要的作用。

评估吸毒人员是否适合开始ARV治疗,必须考虑到有静脉吸毒史的患者在基线时极有可能已经出现了肝脏疾病,因此了解HBV、HCV感状况以及肝脏功能( ALT、AST)是很重要的,这些信息可以帮助解释患者实验室检测结果和所出现的肝脏毒性反应。仍在使用静脉注射毒品的患者同时还存在细菌感染风险,包括肺炎、心内膜炎及皮肤脓肿,因此应该在开始抗病毒治疗前,稳定患者的一般状况。此外,针具交換可以降低因使用不洁针具导致交叉感染的风险,并预防HIV的进一步传播。

美沙酮维持治疗是通过美沙酮替代患者对阿片类物质的生理需求,对患者停止使用注射毒品起到很重要的作用。美沙酮治疗加上正确的咨询服务以及同伴教育可以帮助患者生活稳定,不;受到外界因素的影响,并逐步形成自己的规律生活,这在保持抗病毒治疗良好的依从性方面起着直接的促进作用。研究表明,美沙酮替代疗法与减少海洛因和共用针具的使用及改善生活质量密切相关。但同时也应注意到,如同所有的成瘾性疾病一样,患者也可能出现复发,但医护人员应具有职业贡任,与社区援助和药物替代治疗专冢一起,努力使患者一直处于关怀和治疗中。使更多的吸毒人群的依从性达到最佳的方法和策略,将在本书的相关章节中作进一:(详见第十章“抗病毒治疗的依从性”)。

吸毒人群肝脏、肾脏、胃肠道及血液方面疾痴高发,因此更易出现药物相关的不良反应。当针对吸毒人群进行抗病毒治疗时,应特别重视抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用[特别是非核苷类反转录酶抑制剂( NNRTIs),如奈韦拉平和依非韦伦,以及蛋白酶抑制剂]。艾滋病治疗和美沙酮替代治疗的医务人员应该了解NNRTIs是细胞色素P450系统的强力诱导剂,可降低美沙酮的血药浓度。高达85%的接受奈韦拉平或依非韦伦治疗的患者在开始ART的1-2周内可出现戒断综合征,此时应增加美沙酮剂量5一10mg/d,直到患者的症状消失。核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)药物对美沙酮的代谢在临床上没有明显的影响;只是有研究报道美沙酮能使AZTf加43%,所以合用时需要监测AZT的6骨髓抑制作用,美沙酮可能降低d4T和ddI的血药浓度,但很少需要调整剂量;需要密切观察治疗失败的征兆。某些抗病毒药物(如整合酶抑制剂9多替拉韦、拉替拉韦;非核苷类药物利匹韦林、依曲韦林;核苷类药物TDF、3TC等)与美沙酮之没有明显的相互作用,合用时一般无需调整剂量,可考虑用于美沙酮替代治疗的吸毒人群。其他更多的美沙酮与抗病毒药物以及其他常用之间相互作用的资料详见第六章“药物相作".

丁丙诺啡也是阿片类成瘾的替代治疗药物,常与纳洛酮共同使用,它的优点在于成瘾性小,发生呼吸抑制及药物过量的可能性小,与ARVs之间相互作用的资料相对有限。

纳曲酮是每月肌内注射一次的长效制剂,目前被批准用于预防阿片类药物戒断后复发。其不经过细胞色素P450系统代谢,理论上与NNRTIs及蛋白酶抑制剂没有相互作用。

新型毒品如甲基苯丙胺、氯胺酮、Y-羟基丁酸盐(GHB)、甲烯二氧甲苯丙胺(MI)MA)等的使用对于HIV传播的风险主要通迂性行为,尤其是在发生男男性行为的人群。这些药物全部/部分通过细胞色素P450系统代谢,因此与抗病毒治疗药物均具有潜在;相互作用,继发于某些药物(如MDMA或GHB)与蛋白酶抑制剂相互作用的药物过量现象曾有报道。

总之,对于吸毒人群的治疗要考虑更适宜的治疗方案,加强监测。简化的方案利于提高服药依从性,药物品种选择要考虑更小的肝脏和神经毒性及更小的药物相互作用。

艾康+雅培+爱卫

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