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HIV感染孕妇的抗病毒治疗

2017-11-08 艾友网

目前推荐对所有HIV感染的孕妇,一旦诊断(具体检测方法和流程,参见《预防HIV、梅毒和乙肝母婴传播(2015年版)》的相关内容),无论病毒载量高低和CD4水平如何,均应立即进行抗病毒治疗。对于已经开展抗病毒治疗的育龄妇女,一旦发现怀孕,需要根据情况决定是否调整已有的抗病毒治疗方案。HIV专家需要和妇幼保健部门密切合作来达到对感染HIV女性孕期的最佳管理和预防新生儿感染。无论感染HIV的女性处在疾病的哪一阶段,在妊娠期、分娩期及哺乳期均推荐抗病毒治疗,这种方法既发挥了抗病毒的作用,保护了孕妇的健康,同时又兼顾了在妊娠期、分娩期和哺乳期预防H-IV通过母婴途径传播。抗病毒治疗,将使采用母乳喂养者发生HIV母婴传播的风险从原有感染率的35%降低到5%以下,同时确保提高母婴存活率和生活质量。

在用药前和用药过程中,要进行CD4+ T淋巴细胞计数、病毒载量和其他相关检测,在用药前和用药期间要持续给予用药依从性的咨询指导。

(一)孕产妇抗病毒治疗

不论CD4+ T淋巴细胞计数水平及临床分期,应即刻给予抗病毒治疗。

治疗方案:齐多夫定( AZT)或替诺福韦(TDF)’+拉米夫定(3TC)+洛匹那韦/利托那韦( LPV/r)或依非韦伦(EFV)。。

具体治疗方案可根据实际情况进行调整。

‘如果孕妇出现Hb≤90g/L,或者基线时中性粒细胞低于O.75 X 109/L,建议不选或停用AZT。可使用TDF替换AZZT,使用TDF的HIV感染者应注意监测肾功能。

‘获得LPV/RT'V有困难时,可以考虑应用EFV,但妊娠3个月内避免使用EFV。

(二)孕产妇抗病毒治疗的监测

孕产妇抗病毒用药前、用药过程中应进行相关的检测。检测内容与成人和青少年抗病毒治疗要求类似,但是更全面,同时也需要结合临床症状对孕产妇感染状况进行评估,以便调整用药方案和监测治疗效果。

1.用药前,进行CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量检测及其他相关检测(包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等)。

2.孕晚期,进行1次病毒载量检测,并在分娩前获得检测结果。

(三)提供适宜的安全助产服务

1。各级医疗保健机构应为HIV感染孕产妇及其家人提供充分的咨询,告知住院分娩对保护母婴安全和实施预防HIV母婴传播措施的重要作用,帮助其及早确定分娩医院,尽早到医院待产。医疗保健机构应为HIV感染孕产妇提供安全的助产服务,尽量避免可能增加HIV母婴传播危险的损伤性操作,如会阴侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等,减少在分娩过程中传播HIV的几率。

2.HIV感染不作为实施剖宫产的指征。对于孕早、中期已经开始抗病毒治-疗、规律服用药物、没有HIV临床症状,或孕晚期病毒载量<1000拷贝数/m1,或已经临产的孕产妇,不建议施行剖宫产。详细操作规范请参见《预防HIV、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案(2015年版)》,并请产科专家会诊。

(四)哺乳

应提倡HIV感染孕产妇对分娩新生儿采取人工喂养,避免母乳喂养,有明确的证据表明,混.喂养的HIV感染率显著高于母乳喂养,应杜绝混合喂养。对于具备人工喂养条件者应尽量提供人工喂养,并给予指导和支持;对于因不具备人工喂养条件而选择母乳喂养的感染产妇及其家人,要做好充分的咨询,指导其坚持正确的纯母乳喂养,喂养时间最好不超过6个月,同时积极创造条件,尽早改为人工喂养。参见《预防HIV、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案(2015年版)》,并请儿科专家会诊。
(五)孕妇抗病毒治疗的注意事项

1.HIV感染的孕妇的抗病毒治疗必须使用三联抗病毒治疗方案。孕妇在任何CD4+T淋巴细胞水平时,都有可能将HIV传染给胎儿,因此,孕妇一旦发现HIV感染,无论其是否进行CD4+T淋巴细胞计数和病毒载量检测,也无论其检测结果如何,需要立即启用抗病毒治疗。

2.已经开始抗病毒治疗的女性通常可以在整个妊娠期间继续使用当前的治疗方案(包括妊娠前3个月)。妊娠前3个月避免使用EFV,如果已经使用EFV方案治疗,妊娠3个月后才发现怀孕,可不更换EFV。

3,TDF虽然在孕妇中使用的安全性资料有限,但是已有的研究表明,TDF在孕期使用是安全的,并且世界卫生组织的相关指南中也将TDF推荐为HIV感染孕妇的首选药物之一。因此在孕妇对AZT不耐受时,TDF可以用于HIV感染孕妇。同时对于HIV和HBV双重感染孕妇,TDF将是首选的核苷类逆转录酶抑制剂之一,与3TC合用。

4.在分娩结束后,无论采用何种婴儿喂养方式,产妇均无需停药。

5.妊娠期间尤其在妊娠的前3个月通常齜现的恶心、呕吐,可能会影响抗病毒治疗的依从性,有发生药物耐药的风险。因此,进行抗病毒治疗的女性应该接受对症处理和饮食调节以减少恶心和呕吐症状的发生。如果持续呕吐影响抗病毒药物应用,请咨询HIV治疗专家。

6.复方磺胺甲思唑的预防性治疗原则同其他HIV感染者使用复方磺胺甲思唑的原则一致。

(六)HIV感染育龄女性的抗病毒治疗

1,HIV感染育龄女性在开始抗病毒治疗之前应该得到关于避孕和感染HIV后妊娠方面的建议。必须告知所有开始服用含有EFV的抗痴毒药物方案的女性,应该采用有效的避孕措施,避免非意愿妊娠。

2.进行抗病毒治疗的女性没有妊娠意愿时应该采取适当的避孕措施。许多抗病毒药物(尤其是NVP、EFV和PIs)和激素类避孕药物之间有潜在的交互作用(见第六章“药物相互作用”)。这可能会影响到激素类避孕药物和抗病毒药物两者的安全性和有效性。为此,通常不推荐激素类避孕药物与抗病毒药物一起使用,应该提倡安全套作为避孕的有效措施。

(七)新生儿的预防用药

所有HIV暴露的新生儿,无论母亲是否接受抗病毒治疗,都应该短期服用抗病毒药物来进行母婴阻断。多由当地妇幼保健机构负责,具体根据《预防HIV、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案(2015年版)》进行操作。

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