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HIV合并结核病的抗病毒治疗

2017-11-04 艾友网

(一)结核病的诊断

任何CD4+ T淋巴细胞计数水平的HIV感染者都可罹患结核病。HIV感染者合并结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学以及影像学检查结果来进行综合判断,尤其要注意发生于HIV感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点,虽然抗酸染色涂片和培养目前仍是确诊结核病的主要方法,但是对于HIV感染者不能仅简单根据抗酸染色涂片和培养的阳性结果来进行结核病的诊断。因此,对于伴随结核病相关表现的,如发热、咳嗽、盗汗、消瘦等表现的HIV感染者,尤其应注意排除结核病的可能。同时,在进行诊断时应注意HIV感染者的免疫功能状态:CD4+T淋巴细胞计数较高的HIV感染者的表现与普通结核病HIV感染者类似,而CD4+T淋巴细胞计数较低的HIV感染者常表现为非典型的结核病的症状和体征,肺外结核病也较多发。

(二)治疗时机与方案

1.合并感染的治疗原则:

(1) HIV感染者合并活动性结核病的抗结核治疗原则与HJV阴性的活动性结核病人相似;

(2)所有HIV感染者一旦发现活动性结核病都应立即开始抗结核治疗;

(3)所有HIV感染者合并有活动性结核病都均应接受抗病毒治疗。

2.合并感染的抗病毒治疗时机  合并结核感染者应尽早启动抗病毒治疗:对CD4+ T淋巴细胞计数<50个/mm3者应在抗结核治疗2周内开始ART; CD4+T淋巴细胞计数在s0一200个/mm;之间者,建议在抗病毒治疗后2-4周启动抗病毒治疗。CD4+ T淋巴细胞计数在200个/IIllTl3以上者应在抗结核治疗8周内开始ART;治疗过程中要注意药物不良反应及药物相互作用,必要时进行药物浓度检测。

对于HIV孕妇合并活动性结核病,推荐在开始抗结核治疗后尽早开始抗病毒治疗,这样既有利于孕妇本身的健康也可以有效减低HIV的母婴传播。

对于已经开始抗病毒治疗的HIV感染者如果诊断为活动性结核病,则应该立即开始抗结核治疗,并根据药物之间的配伍禁忌情况对抗病毒治疗方案进行相应调整。

3.合并感染的抗病毒治疗方案见表5-1.H'IV感染者合并活动性结核病的抗病毒治疗方案同成人和青少年一线抗病毒治疗方案。

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(三)艾滋病合并结核病治疗说明

1.抗病毒药物的选择对艾滋病合并结核病患者的处理是非常复杂的,主要表现在:①抗HIV药物与抗结核药物存在着相互作用,如利福平与非核苷类反转录酶抑制剂作用,会使后者的有效血药浓度降低;②抗病毒治疗和抗结核治疗同时进行可能会减低治疗的依从性,加大药物的不良反应;③两种疾病同时治疗使患者的药物负担增加。艾滋病合并结核病的一线抗病毒治疗推荐方案为“TDF/AZT+3TC+EFV”。在两种疾病同时治疗时,若使用了含有利福平的抗结核治疗方案,强烈推荐使用含有EFV的抗病毒治疗方案。ABC(300mg,每日2次)可作为EFV的替代药,推荐方案为AZT+3TC十ABC,但是合并结核病患者使用3种核苷类反转录酶抑制剂的疗效目前支持的有限。NVP仅仅在其他药物不能选择的情况下才能使用,因为NVP具有导致严重甚至致死性肝损害的危险,同时在与利福平合用时该药的血药浓度会明显下降,使抗病毒治疗失败的机会加大。如果使用NVP,建议应用常规剂量。

2.艾滋病合并结核病治疗中结核病治疗需要注意的事项

(1)我国属于结核的高负担国家,所有的HIV感染者应定期进行结核筛查。对于免疫功能低下的HIV感染者,仅仅通过痰检和胸片检查来诊断结核往往相对困难,因此临床医师应提高对结核相关症状的警惕性,注意询问HIV感染者是否有发热、咳嗽、盗汗、体重下降等症状,家庭成员是否有人感染结核,这些对HIV合并结核病HIV感染者的诊断至关重要。

(2)活动性肺结核患者要与普通的HIV感染者进行隔离(包括单独就诊室、单独病房等),直到出现以下3种情况之一时为止:①隔天连续3次的痰涂片阴性;②接受抗结核治疗至少两周,并且最好是在DOT下完成治疗;③结核临床症状有明显改善.

(3)对有开放性肺结核密切接触史的患者应及时进行活动性结核病的评估。应与国家结核病防治项目相结合。

(4)有些患者可能会在抗病毒治疗期间,尤其是在抗病毒治疗初期出现新的结核病症状。如果在开始抗病毒治疗3个月内出现结核感染,临床医师应高度怀疑结核性免疫重建综合征的可能。如果在抗病毒治疗开始后3个月患者被诊断为结核病,应启动结核治疗,并转诊到上级医师重新评估是免疫重建还是治疗失败(详见第四章“治疗失败的确定与二线治疗方案的更换”)。

5)抗结核治疗通常为使用INH+RIF+PZA十EMB强化治疗2个月(强化期),使用INH+RIF维持治疗4个月(维持期)。推荐强化期每日进行治疗并使用DOT策略,维持期使用至少每周3次的治疗方法,辅助以DOT策略。艾滋病合并结核病患者的抗结核治疗疗程目前还存在争议,美国疾病预防控制中心推荐:大多数艾滋病合并结核病患者在标准抗结核疗程(6个月)都能取得良好的治疗效果,但是对于晚期艾滋病合并结核病患者的疗效目前还不是很清楚。建议如果胸片提示有空洞或者在抗结核治疗两个月后仍有临床症状或者细菌学检查(痰涂片/痰培养)阳性者,抗结核治疗疗程可延长至9个月。

(6)临床医师应根据艾滋病合并结核病患者的临床表现、细菌学、实验室检测以及影像学检查结果来评价抗结核疗效。对于肺结核患者,每月至少进行1次痰涂片和培养,直至连续2次痰培养转阴。抗结核治疗3个月后痰培养仍为阳性者,则应再次进行结核杆菌药敏检测。抗结核:疗4个月后痰培养仍为阳性者,则考虑为抗结核治疗失败,需要作相应处理(如进行药敏检测、,据药敏换药等)。

7)对于已经服用ARV药物的患者,如果诊断出结核,可以立即开始抗结核治,并评估原有抗病毒的治疗方案,改用含有EFV的治疗案。

8)每月应对患者服用抗结核药物的耐受性和依从性进行评估。

3.HIV合并非结核分枝杆菌病的抗病毒治疗

(1)非结核分枝杆菌病的诊断依据:HIV感染者可并发非结核分枝杆菌感染,其中主要为鸟分枝杆菌( MAC)感染,但国内有研究表明我国HIV感染者中临床分离的非结核分枝杆菌主要以戈登分枝杆菌、MAC和堪萨斯分枝杆菌为主。MAC感染的临床症状同活动性结核病相似,但全身播散性病变更为常见,可累及多脏器,表现为贫血、肝脾肿大及全身淋巴结肿大。确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌,并通过DNA探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定。胶体金可用基因测序的方法可对临床分离的常田,公桔杠苗:妊基因测序的方法可对临床分离的常见分枝杆菌进行鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学检查等可协助诊断。

(2)治疗时机与方案

1)治疗时机通常应在治疗非结核分枝杆菌病两周后才开始ART,以减少药物之间相互作用、HIV感染者药物负担以及免疫重建炎性综合征(IRIS)发生率。如果HIV感染者已经接受了ART,则需继续进行ART,并依据药物敏感性给予抗非结核分枝杆菌病治疗,疗程可适当延长。注意调整和优化抗病毒治疗方案以减少药物之间的相互作用。

2) ART方案:与普通HIV感染者的抗病毒治疗方案类似,但应注意药物间相互作用、药物敏感性,必要时调整抗病毒药物或抗非结核分枝杆菌药物的剂量。治疗过程中要注意药物毒副作用,必要时进行药物浓度监测。

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