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治疗失败的确定与二线治疗方案的更换

2017-11-01 艾友网

一、治疗失败的确定

治疗失败可以从病毒学、免疫学、临床3个方面判断,本手册建议优先采用病毒学指标(病毒载量)作为诊断与确定抗病毒治疗失败的监测方法。

(一)病毒学反应

接受抗病毒后的病毒学反应分为以下几个类型:

1,病毒完全抑制HIV RNA水平确认低于检测试剂的最低艾滋病检测值。

2.病毒学失败  接受抗病毒治疗24周后,连续两次血浆HIV RNA>400拷贝/ml。值得注意的是,HIV感染者治疗前基线病毒载量水平的高低会影响到对药物的反应时间,某些治疗方案比其他方案需要更长的时间才能够完全抑制病毒。

3.病毒反弹  病毒曾经被完全抑制,但是目前可以检测到HⅣRNA>400拷贝/ml。

4.一过性病毒血症  病毒被完全抑制后,偶尔一次可以检测到HIV RNA>400拷贝/ml,但随后又回到检测线以下。

(二)免疫学失败

无论病毒载量是否被完全抑制,HIV感染者在接受抗病毒治疗后,CD4+T淋巴细胞计数降到治疗前的基线水平(或之下),或持续低于100个/mm3,均考虑发生了免疫学失败。

通常情况下,经过抗病毒治疗后,在病毒被完全抑制的情况下,HIV感染者的CD4+ T淋巴细胞计数会逐渐上升,平均每年上升50 --150个/mm 3。CD4+T淋巴细胞计数增长速度通常在治疗后的前3个月里较快,并在其后的时间里逐渐增长,直至达到正常值(>500个/mm3)并进入平台期。但是也有15% - 20%的HIV感染者,由于他们治疗前CD4+ T淋巴,细胞计数水平较低《200个/mm3),因此即便是在:病毒载:被完抑制的情况下,其CD4+ T淋巴细胞计数仍难以达到正常水平,往往就在CD4+ T淋巴细胞计-数较低的水平上进人平台期。持续低CD4+ T淋巴细胞计数水平增加HIV感染者合并罹患其他疾病以及死亡的风险。因此CD4+ T淋巴细胞计数在不能获得病毒载量检测的情况下,可以作为监测抗病毒治疗效果的指标之一。

(三)临床失败

有效进行抗病毒治疗6个月以后,之前的机会性感染重新出现,或者出现预示临床疾病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤,或者出现新发或复发的WHO临床分期Ⅳ期疾病,可考虑发生了临床失败,但需注意以下几点:

1.应与免疫重建综合征相区别免疫重建综合征的特征是艾滋病期有效的抗病毒治疗开始后几周出现机会性疾病的症状和体征,是针对既往亚临床机会性感染出现的炎症反应,这种免疫:学重建也可能会导致一些机会性感染的非典型鲍功。

2.结核病的复发  结核病的复发不一定表明HIV感染的进展,因为还可能再次感染结核病。需要进行临床评估。

二、治疗失败原因的鉴别

病人出现治疗失败的原因有很多种,而区分治疗失败的原因非常重要,因为不同原因造成的治疗失败,接下来的处理方式也有所不同。

1,依从性不良  抗病毒治疗的依从性对病毒抑制的效果,减少耐药发生,提高生存率和生活质量有着重要的作用。有研究显示依从性不佳和药物不良反应能解释28% -40%的治疗失败及方案中断。影响依从性的因素有很多,包括文化水平较低,某些年龄相关因素(如视力缺损、认知障碍)、社会心理因素(如抑郁、无家可归、缺乏社会支持等)、社会歧视、正在吸毒、服药困难(如药品吞咽困难、方案过于复杂、药片负担重、服药过于频繁、服药时对食物的要求等)、药物不良反应等,都有可能影响HIV感染者的依从性。因此对治疗失败的HIV感染者首先应评价其依从性。对于因依从性欠佳而导致治疗失败的HIV感染者,应尽可能地找到其影响依从性的原因,帮助其解决并加强依从性教育,依从性提高后,尚未出现耐药的HIV感染者的治疗失败可得到改善,而对于因依从性问题已经导致耐药发生的HIV感染者,必须在依从性得到纠正之后对其更换二线药物。

2.药物不良反应  对治疗失败的HIV感染者应评价其对现用方案的耐受情况及不良反应的严重程度和时程,需要注意,即使很小的不良反应也有可能影响依从性而导致治疗失败。对于因不良反应而出现治疗失败但尚未出现耐药的HIV感染者,处理原则包括:①对症处理(如止吐、止泻、抗过敏等);②如果必要,将引起不良反应的药物更换为其他药物。对于因不良反应而出现治疗失败且已经出现耐药的HIV感染者应更换为二线药物,必要时对不良反应进行治疗处理。

3.药物代谢动力学问题  对治疗失败的HIV感染者应回顾其所用药物服药时的食物要求。回顾其近期的胃肠道症状(如呕吐、腹泻)以评价短期吸收不良的可能性。回顾其所有合并用药及饮食构成评价可能的药物相互作用,如果需要,更换或避免使用产生相互作用的药物和食物(具体见药物相互作用章节)。

4.耐药出现  当怀疑HIV感染者已经出现耐药而导致整个治疗方案失败时,应对HIV感染者进行耐药检测。由于耐药有累积的趋势,因此评估HIV感染者的耐药程度时,应考虑之前的所有治疗用药史和之前的耐药检测结果,然后根据HIV感染者的耐药特点,选择药物更换二线治疗方案。

5.治疗中应该注意鉴别可能导致治疗失败的原因  一般来说,由于药物不良反应引起的依从性不良,只需要将引起不良反应的药物替换即可,而治疗仍可以继续。这与因耐药而导致的洽疗失败具有本质区别。表4-1总结了怀疑治疗失败时,应该考虑的一些因素。

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