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HIV感染者的临床关怀与国家免费抗病毒药物治疗

2017-05-21 艾友网

一、目标

国家免费艾滋病抗病毒药物治疗的总目标是降低我国HIV感染者的发病率和病死率,并通过有效抗病毒治疗减少HIV传播。

二、开展免费抗病毒治疗工作的要求

开展免费抗病毒治疗前需要做好充分的计划和准备工作,包括相应的依从性教育和支持服务,只有这样才能保证整个治疗工作顺利、有效地进行。为了保障治疗质量,各地在开展治疗前必须按照开展免费抗病毒治疗的核心要求,建立相关的治疗支持系统。

(一)开展免费治疗的核心要求

1.临床关怀和支持

(1)在每个地区(区/县)至少有一家医院作为收治HIV感染者的指定医院。

1)指定医院可以为传染病医院或者具备为HIV感染者提供医疗服务能力的综合医院。指定医院应具备实施免费治疗所要求的常规检测的实验室检测能力;对于在指定医院无法进行特殊检测,如CD4+T淋巴细胞计数或病毒载量,要做好协调安排,比如由何种机构负责承担,以满足按时检测的需求。

2)指定医院负责抗病毒治疗及收治危重、重症机会性感染、有伴发疾病或者并发症的HIV感染者,对承担抗病毒治疗任务的基层医院予以技术指导和支持。

(2)省(自治区、直辖市)级、地市级或县级以上卫生行政部门需要组织成立HIV感染者治疗专家组。

1)专家组由临床、护理、预防保健、疾病预防控制和实验室检验等专业的专家组成。

2)省级专家组负责提供全省范围内的技术指导,包括HIV感染者诊断、抗病毒治疗的相关培训、会诊、咨询。

3)各级治疗专家组根据本手册负责指导辖区内HIV感染者的诊断及治疗工作,包括确定抗病毒治疗方案;评估疗效;调整抗病毒治疗方案;指导处理严重机会性感染、不良反应和并发症等;指导社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室的医务人员开展督导服药、随诊和关怀工作。

(3)每个地区(市/县(区)/乡)应制定HIV感染者治疗的管理机制,首先,建立顺畅的转诊机制,包括检测发现机构和抗病毒治疗机构之间,不同级别的医院之间的HIV感染者转诊机制,以保证HIV感染者能够得到适当、及时的治疗。各级医务人员应不断接受继续教育,以提高治疗、关怀和转诊HIV感染者的能力。

(4)根据国家有关要求制定治疗和药物两方面的管理规范,明确各部门的职责,以保证整个免费治疗工作的顺利进行以及免费药物安全、连续的供应。

(5)在所有开展抗病毒治疗的地区,按照国家有关要求建立标准、安全、保密的信息收集和上擷机制。各治疗地区应明确部门责任,确保HIV感染者治疗信息的填写、上报工作及时、规范完成。省级HIV感染者治疗信息管理人员负责本省治疗信息填写、上报、管理等方面的技术支持,并定期组织开展治疗信息的督导与质量评估工作,保证本省治疗信息的填报质量。

6)所有参与免费治疗工作的医务人员均应经过相应的上岗培训。在提供免费治疗的场所均勻应配备本手册;


2.社会心理支持和消除歧视

社会心理支持和消除歧视有助于减轻HIV感染者对疾病的恐惧感,增强其寻求和维持治疗的信心,是抗病毒治疗与关怀的重要组成部分。目前行之有效的干预方式包括开展全社区教育和社会动员,消除医务人员对HIV感染者的歧视;提高医务人员与HIV感染者的沟通能力;鼓励HIV感染者参与依从性教育、培训和督导工作;动员HIV感染者参与抗病毒治疗和关怀工作;提供单独的、群体的或者以家庭为单位的咨询服务等多种形式的心理支持和关怀;为HIV感染者及儿童提供必要的社会支持。

(1)开展社区教育和社会动员:在开展免费抗病毒治疗的地区应积极组织开展社会动员和社区教育,由当地卫生行政部门牵头,医疗机构、疾病预防控制中心、民政部门、社区教育组织,以及当地的感染者志愿组织、社区教育组织、非政府组织共同参与,建立长期合作机制,开展HIV治疗关怀及防治项目,将治疗和关怀与社区服务及干预预防相结合。

(2)成立支持小组:协助成立HIV感染者社区支持小组是建立抗病毒治疗支持服务,增强社会心理支持,提高治疗依从性的重要组成部分。可以通过与正在接受治疗的HIV感染者及其同伴,社会志愿者、社区工作者以及治疗支持组织和Ⅱ其他社会团体、组织的合作来实现。

(3)治疗宣传教育:在基层应加强对HIV感染者和治疗支持者在治疗方面的宣传和教育,这是顺利实施抗病毒治疗的基础。可以制作群众易于接受的有关HIV的基本知识、机会性感染的处理和预防、抗病毒治疗知识、药物不良反应及其处理原则、治疗依从性的重要性以及社会心理支持等方面的宣传教育材料,由医务人员、社区志愿者、社区家庭关怀服务人员、社区组织以及同伴教育者、HIV感染者的家庭成员等向HIV感染者提供,以方便HIV感染者及时、准确地了解免费抗病毒治疗与关怀的服务信息。

3.HIV检测和咨询

从事预防和治疗关怀的医务人员面临的首要任务是及早发现HIV感染者,以便为其提供所需要的抗病毒治疗、机会性感染的治疗,以及关怀、支持和干预服务。此外,促进HIV感染者对自身感染状况的了解也可以减少或者避免HIV感染者将病毒传播给其他人。因此,HIV检测和咨询是治疗、关怀和预防服务的切入点。

2003年以来,我国一直在医院和疾病预防控制系统大力推广和促进自愿咨询检测(VCT),即求询者主动寻求的HIV检测与咨询服务。从2007年底起,我国开始试点实施医疗卫生服务机构医务人员主动开展的检测与咨询服务(PITC)。其特点是促使医疗卫生机构的医务人员为就诊者主动推荐HIV病毒检测以及HIV检测前的咨询,采用知情不拒绝的方法,通常情况下可以顺利完成HIV病毒检测,除非就诊者拒绝。PITC是对自愿咨询和检测服务的一种有机补充,它要求所有的医务人员在各个医疗服务环节主动提供遑HIV的检测咨询,最大限度地利用现有医疗卫生服务资源,扩大HIV检测咨询服务的覆盖面,促使更多的人了解自身的HIV感染状况,从而及时获得无间断、高质量的H'IV检测、治疗、关怀、支持、干预的综合服务。

HIV感染者应鼓励、动员其性伙伴或家人接受咨询和检测,如果结果是阴性,应提供避免以后传播的咨询和教育。除了专门的HIV自愿咨询检测点外,应该在所有可能发现感染者的部门推广PITC服务,包括医院住院部和门诊、急诊室、性病和结核病门诊、生殖健康门诊、妇幼保健和助产机构、毒品替代治疗点和免费抗病毒治疗点。HⅣ关怀和治疗机构应配备至少1名经过培训的人员从事HIV咨询服务。咨询服务范围除检测后咨询外,还应该包括治疗依从性的支持、心理健康咨询。咨询人员可以是医师、护士,也可以是社会工作者,如辅助治疗人员或者感染同伴教育者。

4.建立医疗机构、疾病预防控制机构、妇幼保健机构协调工作机制,优化艾滋病检测、咨询、诊断、治疗等工作流程,提高工作效率,切实缩短从检测到治疗时间,保证感染者及时接受抗病毒治疗。有条件的地区,要组织疾病预防控制机构、医疗卫生机构等,联合为HIV感染者提供检测、咨询、诊断和治疗的“一站式”服务。

5.医务人员培训  各地均应制定针对所有参与抗病毒治疗医务人员的培训计划。培训内容除了抗病毒治疗以及医疗救治以外,还包括心理社会支持、HIV感染者教育、HIV预防和健康促进等方面的知识,以提高抗病毒治疗的有效性。

(二)关怀的主要内容

HIV感染者关怀的概念范围很广,除了抗病毒治疗和抗机会性感染治疗以外,还包含社会心,理支持、HIV感染者教育、HIV预防和健康促进等,这些关怀服务有利于维持治疗工作的长期有效开展,对延长HIV感染者生命有着重要的意义。

关怀的主要内容包括以下几个方面:

1,临床关怀  长期的临床关怀覆盖诊断、疾病进展的各个阶段,包括抗病毒治疗,机会性感染的预防和治疗,以及姑息治疗和临终关怀。在实施上,以HIV感染者及其家人为中心,开展有计划地定期随访。治疗内容包括:①抗病毒治疗及药物不良反应的处理以及对服药依从性的支持;②机会性感染的治疗和预防;③常规的初级护理和疾病进程的监测;④对感染者及其家人提供预防的知识;⑤姑息护理,包括尽量减轻症状和病痛以及提供临终关怀。详见本章治疗策略部分。

2,HIV预防和健康  促进预防与关怀联系紧密,包括:①普遍防护和控制感染的知识;②为感染者提供安全性行为和安全套推广的信息;③吸毒人群HIV预防,例如清洁针具交换和美沙酮维持治疗;④暴露后预防(PEP);⑤同伴支持、教育和咨询;⑥母婴传播的阻断;⑦鼓励和教育.HIV感染者建立健康的生活方式,如注意营养、充分休息等,以改善健康状况并提高生活质量。

3.资金方面的支持  各级政府(省/自治区级、市级、县级等)需要在本地区制定明确的HIV治疗相关资金支持计划。

三、治疗策略概述

HIV感染者需要持续的医疗关怀、治疗和支持,以满足他们在整个病程中不断变化的需求,包括提供VCT及PITC检测服务,早期发现HIVr感染者,及时纳入关怀体系;由经过培训的专业人员提供关怀和治疗;提供预防干预和咨询、心理支持、社会支持,以及必要时的社会服务、家庭护理和临终关怀与支持(详见附录一抗病毒治疗流程图)。HIV感染者需要终身接受抗病毒治疗,定期进行临床和实验室监测,并辅以社会支持。抗病毒治疗可以重建免疫功能,降低HIV相关疾病的发病率和死亡率。早期发现HⅣ感染并予以恰当的抗病毒治疗,可以避免发生严重的机会性感染,在很大程度上减少HIV感染者及其家庭因治疗机会性感染而产生的负担。

(一)HIV感染者确诊并纳入关怀体系

HIV检测是对HIV感染者提供关怀的第一步,也是非常关键的一步。有过HIV感染高危行为的人(如吸毒、不安全的采血、供血和输血经历、无保护性行为),或者出现体征或症状提示有可能感染了HIV的个人应该接受HIV检测。应在所有可能发现HIV感染者的地方提供VCT或PITC服务,如在性病门诊、结核病诊所、医院、急室、生殖卫生及产前门诊以及毒品替代治疗点。快速检测对发现HIV感染者非常有帮助,因为有些HIV感染者就诊的时间非常短,并且随访起来非常困难。快速检测可以作为筛查HIV感染者HIV感染状态的第一步,如果为阳性,可以进一步与HIV感染者进行咨询,以便安排进行确认检测的相关事宜。

(二)HIV感染者临床评估

在HIV感染确诊后,应对每位感染者进行临床和实验室评估,确定是否适合启动抗病毒治疗。评估首先包括完整的病史(包括既往史和现病史中的机会性感染、慢性疾病,如结核病、HBV、HCV感染等)、药物治疗史(包括是否曾有抗病毒治疗史,HIV母婴阻断用药以及当前药物使用情况)、过敏史和免疫接种史。临床评估包括进行相应的体格检查以发现HIV相关的临床表现,如淋巴结肿大、皮肤和口腔病变、神经系统表现或其他表现等。实验室评估包括CD4细胞检测、病毒载量检测(有条件者)和其他相关实验室检查。CD4细胞检测可以确定免疫损害的程度。病毒载量检测可帮助医师了解HIV感染者疾病进展的快慢;病毒载量高提示免疫系统功能的破坏会更为迅速。但是原发感染的急性期,此时由于抗体反应还没有形成而处于病毒血症,病毒载量也会很高。

(三)提供抗病毒治疗

由经过培训的医务人员评估HIV感染者是否适合抗病毒治疗并确定治疗方案。应特别关注某些特殊情况,如合并结核感染、肝功能异常、妊娠以及抗病毒治疗药物用药史等,选择适宜的抗病毒治疗方案。如果有合并疾病,例如结核病,肝炎等存在时,应酌情处置,在恰当的时机尽快启动抗病毒治疗。

(四)监测随访和支持

治疗中的监测随访是抗病毒治疗不可缺少的一部分,包括定期实验室检测和临床随访,在监测过程中,可以及时发现药物不良反应和治疗失败等问题,必要时需将HIV感染者转诊到上级医院处理严重不良反应或其他临床问题。依从性是抗病毒治疗能否成功的一个关键因素,实施治疗的医疗机构应提供有效的抗病毒治疗依从性咨询服务,鼓励HIV感染者家属和同伴感染者等积极参与提高HIV感染者依从性的工作。

(五)治疗失败的确定

治疗失败可以通过病毒学、免疫学或临床表现来确定。治疗失败首先表现为病毒载量的升高,也就是说抗病毒药物已经不能很好地抑制HIV感染者体内病毒的复制,这种病毒学的表现有时可以在治疗失败几天之内发生。病毒学治疗失败后,一般在数周到数月内,可出现CD4+ T淋巴细胞计数的下降,最终导致数月、甚至数年后的新机会性感染或肿瘤的出现或者原有感染的复发,此时则发生了临床治疗失败。严格进行临床随访和实验室检测、密切关注依从性并鼓励HIV感染者克服药物不良反应等,有助于提高治疗方案的有效性,同时可及时发现治疗失败的征象。如果出现了严重的药物不良反应,或HIV感染者无法耐受当前治疗方案中的抗病毒药物,应对HIV感染者的治疗药物进行调整,但必须在专家组成员或有经验的上级医师的指导下进行。

(六)关怀的持续性

为HIV感染者提供的医疗关怀和支持服务应该是持续的,并且要能够满足病程中需求的不断变化。如果HIV感染者暂时未纳入治疗体系,确保将其持续保留在随访关怀系统中,在随访机构接受常规随访,每年进行一次CD4+ T细胞计数检测,以评估疾病进展和机会性感染的发生,同时进行持续的抗病毒治疗动员。

同时提供营养、预防咨询及社会支持和定期的基本医疗关怀,有助于HIV感染者长期保持健康状态。预防咨询可以防止将病毒传给家庭成员和性伙伴。HIV感染者可以接受常规的免疫接种,例如百白破加强疫苗、肺炎球菌疫苗、流感疫苗以及乙肝疫苗等。

临床医师根据HIV感染者的情况,适时对其开展抗病毒治疗。停止抗病毒治疗的HIV感染者也应该继续获得全面的关怀和支持。在服务过程中应该注意保护HIV感染者的隐私以及阳性诊断对其心理的影响。及时又恰当的咨询工作,可以给予HIV感染者治疗的希望,对帮助HIV感染者克服困难、主动寻求关怀非常重要。

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