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艾滋病防治的个案管理模式

2014-10-31 艾友网

对于艾滋病患者以及高危人群而言,其所需要的服务并不仅仅是一方面的,而是涉及个体的身心以及社会环境中的经经济、政治和方面,因此也需要对其服务需求开展综合性的服务。个案管理模式原则上并不属于个案工作的方法范畴,而是根据服务对象的需要综合了传统个案工作、小组工作、社区工作等多种方法,更多运用协调联系、倡导、监督、评估等方法,为服务对象提供系统性照顾和服务的目的。因此,个案管理是针对艾滋病患者以及高危人群提供综合性个案服务的整合性方法,为便于论述将其归人此。

1.基本观点

个案管理就是指针对艾滋病患者的多样性需要,通过整合不同服务机构、专业人士的力量和资源,以艾滋病患者为服务中心,在与服务对象建立信任合作的关系基础上,对案主及家庭环境做评定、拟订服务计划、咨询与取得资源、组织协调整合、链接传送服务、监控服务质量,以及进行最后的评估等流程,协助服务对象减少原本生活方式可能产生的伤害,增进身心健康,激发自我效能,提升生活质量,并以其最佳福祉为目标。20世纪80年代艾滋病疫情爆发,欧美社会福利机构以及民间团体均未能及时响应艾滋病感染者的多样性需求,综合多样性资源和服务的个案管理模式逐渐被引入艾滋病防治的服务中。实际上,在艾滋病防治的实际服务过程中,从不同的专业出发所采取的个案管理服务内容也有所不同,有些重在医疗护理,有些则重在宣传教育等。针对高危人群的个案管理可能包括提倡使用安全套、固定单一性伴侣、不从事婚前性行为、不共用针具等;而针对艾滋病患者所进行的个案管理则主要在于健康促进、行为干预、医疗照顾以及临终关怀等。针对艾滋病的个案管理服务需要专门的资格,美国政府补助民间艾滋机构聘用艾滋病感染者个案管理员,提供艾滋社会心理的个案管理(HIV/AIDSPsychosocialCaseManagement)服务,加州政府明确规定个案管理员必须是修读人群服务相关学系的学土毕业,如:社会工作、心理、公共卫生、社会学等。艾滋病感染者个案管理员每年必须参加4天的训练课程,考试及格后才能获取艾滋病感染者个案管理员的执照。

2.服务目标

鉴于艾滋病患者所面临的连续性的健康、心理、医疗、家庭、工作、社会以及文化等多方面的服务需求,且单一的机构和专业人士很难得到满足,美国政府及社会服务机构便大力推行个案管理模式,并将其服务目标定位:

(1)为那些已经出现症状的艾滋病病人提供医疗救治服务;

(2)协助艾滋病患者接受免费的政府救治服务以避免疾病传染和疾病恶化;

(3)引导艾滋病患者的安全行为以降低危险行为;

(4)开展针对艾滋病患者的宣传教育并实施减害计划;

(5)为那些残疾失能的艾滋病患者提供居家式和社区照顾服务;

(6)为那些有特别需要的艾滋病患者提供转介服务;

(7)加强艾滋病相关不同机构和专业人士之间的协调与链接;

(8)通过协调统筹以服务更多有需要的人群。

台湾地区的疾病管制局也纷纷引导相关医疗机构开展跨科室的团队医疗服务,为那些艾滋病患者提供个案服务,其目标则包括:

(1)通过资源连接建立包括卫生医疗资源、民间组织、社会资源、企业资源等在内的社会支持网络,协助艾滋病患者获得必要的资源;

(2)由医疗服务机构提供整合性的医疗护理以及卫生教育的服务,提升医疗的整体水平;

(3)为艾滋病患者提供包括健康照顾、心理辅导、社会支持三个方面的服务;

(4)辅导艾滋病患者的自我健康管理,包括降低就医失落率、提升服药遵从性、提升安全行为的执行率、减少并发伺机性感染、预防母子垂直感染、完成接触者追踪服务、转介参与减害计划等。

社团法人台湾露德协会专门为艾滋病患者提供艾滋病感染者社区照顾,以提升其生活质量;维护艾滋病感染者的人权;艾滋教育倡导,使社会大众明了艾滋病病毒对个人的影响,以破除艾滋的烙印与歧视。该协会副秘书长徐森杰将对艾滋病患者个案管理内容界定以下五个方面:

(1)提供急难救助或短期借款予经济有困难的感染者;

(2)为无家可归的艾滋病患者提供短期收容居住服务;

(3)为艾滋病患者及其家庭提供艾滋病相关信息和技能训练,提升艾滋病患者的生活质量;

(4)为有需要的艾滋病患者提供转介服务;

(5)通过主动电话问安、个别会谈、团体辅导的方式为艾滋病患者提供咨商辅导,协助他们建立对艾滋知识的正确了解、增进自我照顾的技能、建立社会支持网络、增进生活质量、提升自我价值感、维护个人尊严以及增进其心理适应的能力。

3.服务过程

参考社团法人中国台湾露德协会主任谢菊英考察洛杉矶卫生部和民间艾滋机构,结合中国台湾社区照顾艾滋病感染者的实务经验,我们将为艾滋病患者提供的个案管理服务过程分为以下六个步骤:

一是接案阶段,主要的任务在于通过对艾滋病患者的初步评估以确定是否进入个案管理服艮务的流程,主要的方法就是通过对艾滋病患者治疗照护、服药顺从性、心智状况、支持系统、住屋、经济、毒/品/酒精、危险行为、艾滋服务信息、家庭暴力、扶养责任等11项指标来筛选评估,另外也通过外展社会工作以寻找那些急需服务而又没办法求助的艾滋病患者。

二是全面评估,即是在接案之后对艾滋病患者的真实境况及需求做全面系统的了解,以确定个案管理的目标,评估的项目依据其重要性依次为:基本生活状况评估、药瘾使用情形评估、心智功能评估、卫生教育知识评估、能力评估、家庭关系评估、社会资源评估等。

三是计划制订,主要是针对艾滋病患者多重需要的轻重缓急,订立短期目标和长期目的。个案管理一方面重在提升艾滋病患者的认知、态度和行为,提升其接受服务的动机、更科学的健康知识、更专业的自我照顾技巧以及更安全的行为;另一方面则在于为其构建适合的社会支持网络,包括家庭支持、同辈支持、社区支持以及社会支持,通过不同的支持团体可以减轻个人的心理压力、增进面对困境的能力、疾病症状减少、自我功能增强、生活质量提升、情绪困扰减少,甚至因此找寻到生命的意义。

四是服务介入,主要是针对个人行为以及社会环境两个方面开展介入的行动和策略,一方面在于增强艾滋病患者的自我功能,逐渐改变其行为,增进其生活质量;另一方面注重与其他机构资源和专业人士沟通和合作,为艾滋病患者多方寻求家庭、社区、政府、医院、社会机构以及社会大众的资源,并维护其合法的权益,消除社会歧视,促进社会融合。

五是服务评估,主要在于持续与艾滋病患者及其家人、伴侣保持联系,定期监测以确定达到个别服务计划的目标;定期再度评估其各方面的状况或环境,确定使用转介资源的情形,是否重复使用不同机构的资源,或者资源与需求之间有落差,以更新个别服务计划。

六是结案服务,主要是为了实现艾滋病患者个人的持续发展,逐步解除专业工作关系,巩固服务对象已有的改变和成长,促进助人自助的实现。一方面为了总结和巩固服务的成果需要提供一段时间的跟进服务,以保障艾滋病患者各项功能的真正恢复和增强;另一方面可能针对服务对象新出现的问题,通过社会网络资源的链接,提供转介服务。最后,面对部分艾滋病患者的别离情绪和退化情况,个案管理需要做好情绪辅导和后续跟进工作,真正实现个案管理的服务目的。

艾康+雅培+爱卫

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