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艾滋病在中国:仍有三分之一的感染者未被发现

2018-02-04 三联生活周刊

今年是艾滋病传入中国的第33个年头。中国总体感染率不足0.1%,远低于国际0.8%的平均水平。但近年来,有关青年学生、男同群体的艾滋感染成了社会关注的新问题。本刊记者专访了联合国艾滋病规划署专家委员会委员、中国疾病预防控制中心首席流行病学家吴尊友研究员。他介绍,目前青年学生的感染仍未能控制,男男性传播感染达历史最高点。如果按照联合国艾滋病规划署到2020年诊断90%、治疗90%、治疗有效90%的目标,中国在诊断和治疗覆盖上还有差距,有约三分之一的感染者未被发现,防艾工作依然任重道远。

学生感染仍未控制

三联生活周刊:你曾提过,2011-2015年,青年学生感染艾滋病新增比例平均每年增长35%,这一趋势近两年来是否得到了控制?

吴尊友:这两年有所减缓,主要是教育部门和卫生部门做了很多工作。但这个减缓只是说新诊断报告的学生感染人数没有出现继续上升,不是说就已经控制住了。2016年15-24岁的学生新增感染案例比2015年略低,2017年相比2016年基本持平。

即使上升幅度减缓,但每年仍有3000多学生新增案例上报,这也是一件很严重的事情。因为学生感染和其他成年人群体感染不一样,成年人感染基本是多年累积后发现的,感染时间相对较长;青年人感染,则都是最近几年感染的。从这个角度看,青年学生艾滋病传播的问题还没有得到控制。

我们每年都会对疫情进行分析。学生感染问题在2005年以前不是什么大问题,从2008年开始,每年都感觉到学生感染人数在一点一点增加。量变引起质变累积,到2015年,我们把过去5年的报告数字累积一看,就很可怕了,平均每年约35%的增长率,这是在任何群体中都算非常高的。

女生的感染在学生当中是比较少的,在过去7-8年当中,每年报告的新增女生感染案例就是50?60例之间。学生感染最多的就是男男性行为造成的。同时,整个15-24岁的青年群体本身的涨幅也是挺高的,平均每年涨幅在10%左右。

三联生活周刊:为什么青年人的艾滋感染会如此难以控制?

吴尊友:有几方面的原因。首先是整个社会大环境中,艾滋病感染者总数在增加。官员和老百姓都有一个非常朴素的概念:一种疾病少了或没了,就是控制住了,比如2003年的“非典”没了,所以就是控制住了,再比如北京现在的流感,到5-6月病人少了,就是控制住了。但艾滋病与其他传染病不一样:一个病人感染了,这个病人就永远都是病人,除非去世。随着这些年艾滋病人的寿命越来越长,病人总的基数越来越大了,感染者的群体就更多了,所以感染源更多了。

其次,随着经济社会发展,青年人的性观念、性行为和前些年比,都更加开放,性伴侣数量变多。同时,经济发展使得人口流动性加强,在特定的时点上,男女性别比例会发展变化,对性行为造成影响。比如农村的健壮小伙子进城打工,有些是单身出来的,他们跟其他异性打工者发生性行为,甚至组建临时家庭。

第三,无论异性恋还是同性恋,无论是奔着恋爱结婚或找性伴侣的目的,都是大龄者喜欢找低龄者。中国的艾滋病感染者中,大年龄者的性行为多、感染率更高,而青年人等低龄者性行为少、感染率低。所以当大年龄组更多倾向于找低龄组时,艾滋病的感染就会从大龄往低龄传播,这就会导致青年人感染率上升。

三联生活周刊:有业内人士说,感染人数的增加,跟去做HIV检测的人数增加有关。青年人的检测趋势在全国大概处于什么样的位置?

吴尊友:应该说全国总体疫情报告数量的上升,和近年来检测人数上升密切相关。2015年检测了1.436亿人次,2016年检测1.69亿人次,2017年检测了2亿人次,检测人数的确在大幅上升。医疗机构是最主要的检测渠道,比如所有手术病人我们都会进行检测。2015年的1.436亿人次,医疗机构就检测了1亿多人次,占比超70%。如果要看学生当中做过检测的比例,这些年基本上都稳定在3%左右,没有明显的增加,对检测人数的增加几乎没有多大贡献,更多还是因为感染率在上升。

值得注意的是,青年人的自检率是在上升的,现在渠道很多,淘宝上自检包售价仅30多元,跟女性的怀孕试纸一样。这在检测环节中叫作初筛,确诊还是需要到当地的医疗、疾控机构去做。根据初步估计,每年通过网络渠道自检的人次有好几百万,需求巨大。这对于有心理压力、不愿暴露身份、担心隐私泄露方面是很好的保护,也是未来的一个发展方向。

如何监测高危人群?

三联生活周刊:今年是艾滋病传入中国的第33个年头。30多年来,艾滋病的传播发生了哪些变化?

吴尊友:艾滋病主要有三种传播途径:母婴传播、经血液传播和性行为传播。中国艾滋病最早大规模出现的是经血液传播,主要是吸毒带来的经血液传播;之后是上世纪90年代中期,中部地区由于人为事故造成的采浆操作污染引发血源感染。性行为传播此前占比一直不高,但这些年来,三大途径发生了很大变化。

2007年,性行为传播以占比42.3%首次超过了经血液传播的29.2%,此后性途径感染的比重一直上升,现在占到了约95%。其中,异性性传播占67%左右,同性性传播占28%,吸毒和母婴传播加在一起不到5%,最近3年基本上都是这样一个比例。我估计,未来5年也不会有太大变化。如果有,也是异性传播占比缓缓上升,从目前的67%继续向70%方向发展,同性传播比例可能会从28%向25%方向发展。这一判断的主要依据是,异性恋人群基数特别大,其感染者占总感染者数量的比例也很大,而男男同性恋人群占总人口的比例仅1%-2%,其新诊断艾滋病感染者却占到28%,基本达到最高点,不过不会出现像吸毒感染占比下降那么快的情况。

其实,性传播一直是人类艾滋病流行最主要的传播方式,全球大约90%都是性传播,最难预防干预的也是性传播。医疗机构的血液传播,我们有办法控制。吸毒传播方面,国家采用了美沙酮维持治疗和强制戒毒等措施,这些措施还是很有效的。

三联生活周刊:你估计男男性行为传播已达历史最顶点。从数据上看,该传播途径增长也是最快的。由于其群体特征,对男同的监测是否有困难?

吴尊友:艾滋病病例报告系统显示,2006年男男性传播病例构成比为2.5%,2015年就达到28%了,是增长最快的传播途径之一。男同的艾滋病防护与干预工作也是2005年后,中国开始逐渐做起来的,在全国1888个监测哨点中,针对男同群体的有107个。

“男同”是艾滋病8类重点监测高危人群中社群组织最发达、也最有响应力的一个群体,而男同中去医院做检测的少,通过男同组织做检测工作发现的感染者,要远远多于医疗机构发现的。自检率方面,目前没有统计数字能说明男同自检率比非男同高,但我们的研究发现,男同中做过自检的人比没有做过自检的人,更愿意到医疗机构去咨询相关服务。这就说明,自检给那些原来没有接触过医疗机构的人提供了更多的选择,能够促进他们得到比较规范的服务。

男同群体监测这些年还出现一些新问题,对于性乱和吸毒交织在一起的病例,没办法界定到底是吸毒还是性传播感染。一般我们讲吸毒传播,都是指注射吸毒通过血液造成传播,但现在市面上出现了一些新型毒品,比如冰毒、Rush、K粉等,主要功能是兴奋或助性,其中Rush在男同中的使用比例能达到近40%。因为男同的生理原因,用了这些新型物质会缓减疼痛、增强快感,使人们的性行为发生了改变,会更多地让人去尝试群交等危险性行为方式。这种毒品和性交织在一起的传播,我们现在还没有办法去区分和科学评估,只是试图通过一些技术手段来测算,通过新型毒品使得性传播感染额外增加的比例大概有多少。目前针对同性恋群体的分析显示,使用新型毒品者的感染率比不使用者高出2?3倍,使用者更高。

三联生活周刊:具体的感染率是多少?

吴尊友:具体的感染率各地方情况不一样,全国的情况差异很大,有东、中、西部的差异。感染率高的地区,使用新型毒品的感染率肯定更高。107个男同哨点每个都要查400-600人/年。以2015年为例,在这些哨点监测中,最低的只有0.3%,最高的能达到20%,全国男同群体的感染率总体在8%。

感染率也是一个相对数。比如,贵阳的感染率很高,每年监测的感染率都在15%-20%甚至更高,但其人群规模小,可能其男同的总人数才几千人,这样感染者总数就很有限;北京就不同,男同总量大,同性恋人数可能有20万或更多,虽然监测感染率只有3%-5%,但是感染的人数还是很多的,远远多于贵阳。

三联生活周刊:除男同外,8类高危人群中其他群体的监测情况如何?

吴尊友:8类高危人群也分两大类。一般来讲,男同、性工作者、性病就诊者、吸毒者,这类是容易被艾滋病毒侵害的;另一类,长途卡车司机、流动人口、孕产妇和学生相对不易被侵害。这些人群的感染率近些年出现了明显的剪刀差,吸毒从以前的7%-8%下降至现在的2%-3%,男同则从以前的1%-2%上升至现在的8%,但性病就诊者和性工作者的感染率都很低,一直是低于1%。中国性工作者的感染率这么低,实际上是对中国整个艾滋病控制的一个最大贡献和成就。性工作者在艾滋病的传播中实际上就相当于一个变压器,如果这个群体感染率高,后果是非常可怕的,他们不仅基数大,而且一个性工作者如果感染了,会传染给他们的很多客人,后者再把病毒带回家传染配偶,那全国的艾滋病感染率就高了。

性工作者的低感染率,有时有人为因素影响。比如,有人上次检测发现了感染,这次再查他就不参加了,这会低估感染率。另一方面,性工作者还会流动,而且服务不同群体的性工作者,其艾滋病感染率也有所不同,低收费的性工作者感染率会高一些。每年我们检测的性工作者人数很多,近百万人次,还是能够说明问题的。我们对各类不同群体有严格的比例,比如娱乐场所只能查30%-40%,中低档发廊等查30%-40%,流动站街的性工作者再查30%-40%。严格按照这个比例来查,难度还是挺大,也不排除有偷懒的工作人员。

三联生活周刊:那我们如何保证哨点监测数据的准确性?

吴尊友:这么多年运转下来还是可以的,但确实有挑战:你不能保证参与监测的人都具有代表性。比如说,北京有20万男同,每年只监测600人,不能保证参与检与监测的600人就能代表20万人的情况。这600个人中,可能本身就更在意自己的健康保护,感染率比没来的人低,这是一种可能;还有一种可能是,来参与监测的人爱表现、乐于交往,性伴侣和性行为多,所以来监测,这时其感染率可能就高于没来的人。所以不能简单地就数据看数据,我们会做一个分析研判:这些数据是怎么收集来的,监测的人与那些没有参加监测的人,大概有什么差异和区别等等。

为了保证数据收集的科学性和可操作性,我们有一套监测方案。第一是方法本身的科学性,要通过不同的渠道去招募,比如男同,会通过网络、浴池以及酒吧去招募,各占一定比例;第二是工作人员认真与否,不要为了完成任务,随便到工厂找600个人来查,这个我们每年都会培训、抽查;第三是整个中心对数据的核查,有哨点监测、抗病毒治疗、随访管理等几方面的综合核查,看数据收集时是怎么操作的、是否有问题等等,就相当于工厂的生产、监制、验收等环节。虽然有了这个措施,我并不能说数据绝对准确地反映了真实情况,但通过全国性的数据质量控制工作,我们相信至少90%以上的数据是没问题的,达到质量要求的。

中国的“四免一关怀”

三联生活周刊:相比于90年代,艾滋病患者的寿命似乎延长了不少。这个进步是怎么来的?

吴尊友:首先是1996年,美籍华裔科学家何大一博士发明“鸡尾酒疗法”,彻底改变了我们应对艾滋病的局面。原来我们看到病人后,都束手无策,只有沮丧,即使诊断出来也没有药物,不能给病人提供任何帮助。鸡尾酒疗法出现后,加之抗病毒药物的研发进步,彻底扭转了这种局面。该疗法就像调试鸡尾酒一样,用多种药阻断病毒复制的不同环节,在艾滋病防治历史上具有里程碑意义。近几年,我们在科学研究当中所有的重大进展,都是跟药品有关,主要是新药品的出现,以及新药品策略性的新运用。

其次是我们对艾滋病的认识也在不断提高。原来我们以为治疗艾滋病一定要等到免疫功能低到一定程度再治疗,因为很多HIV携带者最初的健康状况还不错,可以不治疗,国际上也是这样做的,所以2003年国家最初规定的免费用药标准是CD4(人体免疫系统中的一种重要免疫细胞,HIV病毒的重点攻击对象)≤200个/mm3,后来逐步提升到≤350个/mm3。中国比世界卫生组织的标准提高得还要快,因为我们在工作中发现,有些病人CD4还没有低于200,可能在300多就开始出现临床症状了。后来越来越多的国内外研究发现,无论CD4值高低,治疗越早,病人受益效果越好——两个方面,第一,越早治疗能降低病毒载量、减少传播几率;第二,能减少其他并发症的发生与发展。

2014年,中国将免费用药的CD4值标准调到≤500个/mm3,最主要的考虑是减少其传染性,因为每个感染者都是一个传染源,越早治疗,其作为传染源的作用就越小。2015年,世界卫生组织建议不设置标准。2016年中国调整为CD4无论多少都可以立即接受免费治疗。

三联生活周刊:国家对艾滋病患者提供免费抗病毒药物治疗,当初出台这个政策是基于什么考量?

吴尊友:最主要的还是两个方面:一方面,2003年“非典”暴发流行后,党和国家领导人对公共卫生问题的认识发生了彻底改变,开始重视;另一方面,由于中国在特殊时期、特殊情况发生了大量采浆污染造成的感染病例,这给了政府很大压力。那时病人自己买药吃,真是吃不起,一年得花8万多元。2003年新一届领导班子上台,种种因素助推了“四免一关怀”政策的出台。“四免”是指:免费给农村及城市低收入病人提供抗病毒治疗药品,免费提供咨询和初筛检测,免费提供母婴阻断药物和婴儿检测试剂,对艾滋遗孤及受影响儿童提供免费义务教育;“一关怀”是对艾滋病患者及其家属,给予一定的补助和扶持。

这也是中国对于艾滋病防治工作的主要推动之一。对于世界抗击艾滋病,中国主要的推动作用就在于检测与治疗。一方面,我们把检测感染者作为控制艾滋病的策略,每年检测上亿人;另一方面,就是治疗标准的推动与修改。现在我们的免费治疗人数每年增幅很大,2015年新增10万人,2016年新增12万人。治疗覆盖率2016年达到了70%以上,治疗有效率基本达到了90%。

但这些仍然不够,还有很多挑战。联合国艾滋病规划署提出到2020年有三个“90%”的目标,诊断90%、治疗覆盖90%、治疗有效90%。中国目前的诊断发现率还很低,只接近70%,还有大约三分之一的感染者没被发现。

三联生活周刊:免费用药治疗的财政压力不会很大吗?

吴尊友:财政投入很大,压力也确实很大,但投入是值得的,因为财政部每年划给卫生部门的资金有上限,蛋糕就这么大,需要部门内自己协调。比如给你1.4万亿元,需要安排基本医保、计划免疫、妇幼保健等方方面面,划给艾滋病板块的可能也就是其中一块,但治疗艾滋病的人数每年增长是硬增长,已有病例接受治疗后寿命越来越长,新增治疗病例每年都在增加,但财政预算考虑不到这么细,反正蛋糕就这么大,所以卫生部门只能拆东墙补西墙,保证基本需求,压力很大。

我们也在想办法努力降低成本。一方面治疗病人数量增加,采购药品数量增大,一次多买,可以打折降价。目前每个病人一线药治疗平均一年花费2000-2500元,其中有部分病人出现耐药或毒副反应严重,需要更换二线药,每年药品费用在5000-8000元左右,全国现在约有40多万人接受治疗,仅药品费用就需要10多亿元。但这只是抗病毒药物治疗的花费,还有免费的配套检测等,所以花费会更高。

很遗憾,我们的免费药品在国际上相对落后,可能连印度、泰国甚至非洲的很多国家都比不上,价格高、副作用大、服用不方便。国外药厂靠着垄断的技术在牵制我们,另外,我们争取得也不够。目前治疗药品主要是专利过期后的国产药,也有部分专利未过期的进口药,国产药不贵,进口药贵。药品专利到期后可转为国产,但很多药品还暂时没有国产。

同时,中国的艾滋病人吃药还得吃三种,但在发达国家甚至在非洲一些国家,基本上都采用复合制剂,即三种药品合成一片,副作用小,便携性高。这方面,我们还需要继续努力,要让中国的艾滋病人能够享受国际科学技术进步的成果。

抗艾的未来

三联生活周刊:从现阶段看,艾滋病有希望被完全治愈或预防吗?

吴尊友:治愈很难。全球迄今为止只有一个治愈案例,属于歪打正着,是一位德国医生治疗一个美国白血病人,把病人骨髓换了,碰巧治愈了艾滋病。这种方法其他人没法用,一个是要全换骨髓,第二就是当时那个病人的基因有一个片段对艾滋病的感染有阻碍作用,有这种情况的人非常罕见。目前这种疗法没有出现第二例。

艾滋疫苗目前挑战巨大。国家传染病科技重大专项总设计师、今年获得国家最高科学技术奖的侯云德院士曾经说过,“十三五”指望疫苗控制艾滋病是压根不可能的,再下一个5年研制出艾滋病疫苗是没有希望的。实际上,在未来15-20年,都很难看到希望。我们过去所有疫苗预防疾病的基本原理都是,病毒进入人体以后,人体免疫系统会产生一种防御能力,这叫抗体,抗体的特异性能将病毒清除掉。我们就仿造人自然产生免疫能力的过程来研发、生产疫苗,所有传染病的预防疫苗都是这样的。

这种思路在艾滋病行不通。人体感染艾滋病毒了,产生抗体了,理论上应有保护作用,但其实保护不了。艾滋病毒变异非常快,在人体内还在不断地变异,变异的病毒抗体清除不了。变异了,又产生相应抗体,但是病毒又变异了??艾滋病毒变异每时每刻都在发生,和我们现在流行的流感不一样,后者的变异是季节性的,即2017年底是一种类型,到了2018年可能又是另外一种类型了。

三联生活周刊:那目前国内外攻克艾滋病的着力点在哪儿?

吴尊友:攻克艾滋病的着力点,一是预防,二是治疗。近几年研究进展提示,在预防方面,最有希望的是预防用药。我参加了浙江中医院医疗事故感染艾滋病毒的调查,有一个病人暴露艾滋病毒之后当天就吃了抗病毒药,我们对她观察了一年,没有感染。国内外研究都表明,高危人群,比如新发感染率在3%以上的人群,坚持服用抗病毒药物预防,也能减少艾滋病感染。预防用药的原理就是,在一定时间内保持体内抗病毒药物的浓度,即使病毒进入体内,也不会感染。相关研究表明,有望研发长效预防用药,比如给你打一针,能够在随后的三个月内起到保护作用,这样一年打四针就可以了。其功能类似于疫苗,但与疫苗不是同一种原理。这是一个前景很大的方向,但目前还在临床一、二期,在动物身上的效果令人满意。

另一个预防希望,是研制敏感的快速自检试剂。这种新型快速自检试剂,目前还在概念阶段,希望能用几分钟就把急性期的感染者检测出来,这样感染者能够在感染的第一时间自我诊断,社会层面的感染者就能够诊断发现95%或者更多。该试剂还可以用在性行为发生前,若对方检测出了感染,则可以避免危险性行为造成感染。

治疗方面,一是研究如何清除感染者身体内的病毒储存库,旨在寻找治愈之路;二是新型治疗药品研发,主要包括毒副作用更小、体积更小、作用时间更长、多药品复合剂等特点。

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